遂医保发〔2019〕11号

各县（区）医疗保障局，市局各科室，市医疗保险事业管理局：  

根据《四川省医保局关于印发〈2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》（川医保办发〔2019〕9号）要求，结合我市监管工作实际，针对在医疗服务行为上反映较强烈的问题，我局研究制定了《2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。  

遂宁市医疗保障局  

2019年4月12日    

2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案

为提高医保经办能力，充分发挥医疗保障对定点医药机构医疗服务和医保费用的监控和约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，根据《四川省医保局关于印发〈2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》（川医保办发〔2019〕9号）的要求，结合年度监管工作安排，制定全市医疗保障基金专项治理工作方案。

一、指导思想

深刻领会医保基金监管的重要政治意义，贯彻落实医药卫生体制改革的总体要求，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，提高医保基金使用效率，坚决打击欺诈骗保行为，有力保障医保基金运行安全，维护广大参保群众的合法权益。

二、工作目标

将本次专项治理工作与遂宁市2019年打击欺诈骗保集中宣传月活动一并开展，通过构建部门联动和联合惩戒机制，加强与市场监管、卫健、民政、公安等多部门的沟通协调，实现医保信息、统一社会信用代码、身份证信息、三医监管信息、参保救助人员信息、行政许可和行政处罚“两公示”信息以及其它不良信用记录等大数据共享，消除信用信息“壁垒”和“孤岛”。通过对遂宁市100%定点医药机构进行专项治理，促使医药机构遵纪守法，医药服务行为规范安全，建立自我约束机制，强化参保人员和医药机构的法律意识。同时及时解决专项治理过程中发现的医保协议不规范、经办管理不到位、政策制定不科学等问题，探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制，不断提高医疗保障监管效率。

三、工作范围

全市各县（区）的所有定点医药机构。重点查处和打击医药机构欺诈骗取医保基金的违法违规行为。2019年已进行了相应内容检查的定点医药机构纳入本次已治理检查范围，不再重复检查，但在检查中发现存在问题的定点医药机构应再进行回访检查。

四、组织实施

（一）组织领导。市医疗保障局成立本次专项治理工作领导小组，由党组书记、局长张智勇同志任组长，党组成员、副局长苏荣同志任副组长，市局机关各科室负责人、市医疗保险事业管理局负责人和各县（区）医疗保障局主要负责人为成员。领导小组下设办公室，由苏荣同志兼任办公室主任，基金监管与大数据工作筹备组召集人王松同志、市医疗保险事业管理局何昌斌同志任副主任，覃健、王泾洲、孙惠同志为办公室成员。办公室下设纪律保障、活动宣传、后勤保障、工作督查四个工作组。负责制定工作方案，负责组织实施、督查指导、协调各县（区）开展专项治理工作，解决工作中存在的重大问题；负责沟通协调市公安局、市卫生健康委、市市场监管局、市民政局等部门，加大对欺诈骗保行为的打击力度；负责对县（区）专项治理工作的抽查复查，并负责总结、宣传专项治理工作取得的成绩，以加强社会公众对定点医药机构的了解和监督。

各县（区）医疗保障局要制定专项治理工作方案实施细则，成立相应的工作机构，安排专人负责相关工作。要认真组织开展治理检查工作，必要时联合公安、市场监管、卫健、民政、纪检、审计等相关部门和借助第三方力量开展检查。并及时进行宣传发动，充分利用集中宣传月、新闻媒体等方式进行舆论宣传，形成打击欺诈骗保高压态势的氛围。

医药机构要根据专项治理工作方案，认真进行自查自纠，强化内部宣传发动、调动工作人员积极性，积极配合专项行动的有序推进。

（二）进度安排。专项治理工作从4月1日开始，9月底结束，具体分为以下阶段进行。   

工作准备阶段（2019年4月15日前）。  

市医疗保障局：制定全市医疗保障系统大培训方案，适时组织开展县（区）局医疗保障工作人员综合业务培训，提升经办和监管人员综合业务素质。开展“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月启动仪式，加强与遂宁日报、遂宁电视台等主流媒体合作，通过短信、微信公众号、医保宣传海报、欺诈骗保宣传资料、医保专栏、公益广告、医保动漫短片等多种形式进行政策解读、典型案例曝光和医保举报投诉途径。依托医疗保险信息管理系统、医保智能审核监管系统、异地就医平台等数据信息系统筛查可疑数据和问题线索，为县（区）局专项治理提供数据支持。

县（区）医疗保障局： 根据本方案，结合本地实际，制定和细化专项治理工作方案，健全工作领导和实施机制。负责组织辖区定点医药机构医保负责人开展医保政策培训和医保法治教育，督促定点医药机构深入开展自查自纠工作。指导和督促定点医药机构以海报、医保宣传专栏、宣传资料、LED显示屏标语、微信公众号、电视报刊等多形式多途径进行宣传，确保所有医保定点医药机构和经办机构宣传海报张贴率达100%。畅通电话、互联网、APP等举报途径。分析医疗费用数据，筛查问题线索，对本地区开展专项检查进行具体部署，做足检查前准备工作。  

各县（区）医疗保障局于4月18日前将制定的工作方案、印发的有关文件、公布的举报电话及联系人名单和附件1，以邮件和纸质形式上报市医疗保障局。  

自查自纠阶段（2019年4月30日前）各县（区）局应将专项治理工作方案及时传达到本辖区内的所有定点医药机构，督促其开展违规行为的自查自纠。各定点医药机构要按照要求，认真开展自查自纠，建立问题台账，制定具体的整改措施，并及时予以整改完善。  

现场检查阶段（2019年7月31日前）。市局和各县（区）局按照“分级负责、属地管理”的原则开展专项治理工作，检查结束后，各县（区）要及时汇总本辖区的专项治理结果。  

结果处理阶段（2019年8月31日前）。现场检查结束后，按照医保政策和本地服务协议对违规医药机构及时进行处理，符合《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）规定解除服务协议的违约行为要坚决予以解除协议，被解除协议的医药机构3年内不得再纳入医保定点。查实的重大违规案例，符合行政处罚的要依法处理，涉嫌违法犯罪的应及时移送司法机关。  

抽查复查阶段（2019年9月30日前）市局领导小组将根据治理工作开展情况，组织人员对工作情况进行现场抽查、复查。其中县（区）级医院、民营医院全覆盖，乡镇医院、诊所、药店和村卫生室随机抽查复查不少于被检查数的10%。  

汇总总结阶段（2019年9月30日前）。各县（区）对治理检查情况和违规处理情况要按照《四川省医疗保险管理局关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》（川医险办〔2018〕40号）要求及时全部录入异地就医智能监控平台的“案件管理平台”。进行全面总结，提炼典型案例，并于10月10日前将专项治理总结报告、违规处理情况、典型案例，并填写附件汇总表一并上报市医疗保障局。市医疗保障局对全市治理和处理结果进行整理汇总后，适时向全市通报专项行动工作情况。 

五、工作方法及内容

（一）检查方法。各县（区）应充分利用市局智能监控审核系统和大数据技术筛查的可疑数据和问题线索，进行有针对性的检查。具体检查时，可通过查看医院的信息系统、分析医院的诊疗数据、查看仪器说明书、治疗项目内涵、收费项目内涵以及查验科室存量（药、器材），采取暗访、突击、抽查、走访出院病人等方式全口径（含异地）检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。

（二）检查内容。本次专项治理以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，中医治疗项目的真实性以及诱导、虚假住院等，检查时间以2019年1月至检查之日期间发生的医疗行为和医保费用，重要问题要追溯过往。

1.二级及以上医院（含专科）。每家医院至少抽取6种耗材（3种高值耗材含人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等，3种低值耗材含记费输液器、氧气面罩、一般手术材料等）进行进货、使用和收费等进销存相符检查；以医院仪器治疗收费项目（包括体外反搏、电子生物反馈、各种电频、微波、光治疗、理疗等）为准，反查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵与收费项目内涵是否一致，延伸至费用检查；抽查医院开展的5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性，重点在中医外治、针刺、灸法等。

2.二级以下医院（含专科）、社区、卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材进行进货、使用和收费等进销存相符检查；询问、走访在院和出院病人，排查诱导住院、虚假住院情况，检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务等情况；检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目，排查使用内涵与收费项目内涵是否一致及治疗、收费真实性。

3.定点药店、无住院的社区、门诊部、诊所。抽查5种销量排前的药品进行进销存相符检查；检查有无盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、副食品的行为；检查药店药师在岗情况。

4.参保人。重点核查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现等行为。

六、工作要求

（一）加强领导，强化职责。各县（区）医疗保障局要高度重视，切实加强领导，确保专项治理检查顺利进行。要按照要求，分工协作，精心组织，认真实施，不走过场、不走形式，不做表面文章，务求实效。

（二）精心组织，加强督导。各县（区）要切实配合市局扎实开展专项治理检查工作，严格按时限要求上报专项治理检查材料和数据，不得虚报、瞒报。开展专项检查情况将纳入市局年度考核内容。市局将适时对该项工作开展情况进行督导，对工作中存在不作为、慢作为等失职渎职问题的将严肃追究责任。   

专项治理工作领导小组负责方案制定、组织实施、督查指导、协调县（区）开展专项治理工作，解决工作中存在的重大问题；负责政策把握，参与检查工作和重大问题会商；负责沟通协调相关部门工作，做好检查发现的问题按部门职权交接和涉嫌欺诈案件的移送、查处衔接等工作；负责对县（区）专项治理工作的抽查复查，并负责总结、宣传全市专项治理工作取得的成效。  

医保经办机构负责具体组织实施专项治理工作；指导、督促、协调县（区）开展好检查工作，及时上报检查中发现的重大问题，并参与会商。检查结束后，对违规行为按照协议有关规定及时处理，涉及行政处罚、涉嫌欺诈骗保的转交行政部门；汇总专项治理检查情况，报送检查、处理情况报告。  

（三）严肃纪律，廉洁检查。各县（区）在开展检查中，要严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，严禁收受检查对象的财物、宴请等。严格按照要求开展工作，坚持公平性、合法性、有效性，不得因检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。  

（四）剖析总结，完善制度。检查工作结束后，要全面总结，对存在的问题认真剖析，弄清原因，找准症结，举一反三，完善制度，确保检查工作取得实效。  

联系人： 王松  

联系电话： 2257739、18080702936  

电子邮箱：67636405@qq.com  

附件：1.《2019年遂宁市定点医药机构专项治理情况统计表》  

           2.《2019年遂宁市定点药店专项治理药械进销存检查表》  

           3.《2019年遂宁市定点药店（门诊部）专项治理检查表》  

           4.《2019年遂宁市定点药店专项治理情况汇总表》  

           5.《2019年遂宁市医疗机构（二级以下）专项治理检查表》  

           6.《2019年遂宁市医疗机构专项治理治疗仪器（理疗项目）检查表》  

           7.《2019年遂宁市医疗机构专项治理购销存（药械）检查表》  

           8.《2019年遂宁市医疗机构专项治理情况汇总表》  

           9.《2019遂宁市医疗机构专项治理处理情况汇总表》  

附件1  

2019年遂宁市定点医药机构专项治理情况统计表  

统筹区： 单位：家
定点医院数量	2019年已相应       检查数量	定点药店数量	2019年已相应       检查数量
填报单位（盖章）：            填报人：            复核人：               填报时间 ： 年 月 日

附件2  

2019年遂宁市定点药店专项治理药械进销存检查表  

统筹区： 单位：元、适宜药械单位（如：支、瓶、盒、包等）
药品名称	品规	单价	期初库存量(1)	本期购入量(2)	期末库存(3)	现金销售量(4)	医保实际销量(5)	医保结算量(6)	违规结算量(7)	违规金额 (8)
填表说明：栏（５）＝栏（１）+栏（２）－栏（３）－栏（４）;栏（7）＝栏（6）－栏（5）;栏（8）＝单价X栏（7）
被检查单位（盖章）： 被检查单位负责人签字： 检查人： 检查时间 ： 年 月 日

附件3  

2019年遂宁市定点药店（门诊部）专项治理检查表  

统筹区：
检查30分钟内药师在店情况（1=在，2=不在，3=多岗，4=远程）	进销存台账（1=有，2=无，3=记录不全）	大额登记（1=有，2=无，3=记录不全）	刷卡销售日用品（1=有，2=无）	刷卡销售副食品（1=有，2=无）	刷卡销售保健品（1=有，2=无）
被检查单位（盖章）： 被检查单位负责人签字： 检查人： 检查时间 ： 年 月 日

附件4  

2019年遂宁市定点药店专项治理情况汇总表  

统筹区： 单位：万元、家

定点数量

检查数量

违规数量

违规处理数量

违规分类数

违规处理分类

药品进销存不符

违规刷卡

药师不在岗数

无进销存台账数

无大额登记数

收取违约金数

暂停协议数

解除协议数

移交司法数

数量

涉及金额

违规处理金额（万元）

数量

涉及金额

违规处理金额（万元）

收回基金

违约金

收回基金

违约金

填报单位（盖章）： 填报人： 复核人： 填报时间 ： 年 月 日

附件5  

2019年遂宁市医疗机构（二级以下）专项治理检查表  

被检查医疗机构名称（签章）： 级别：1一级，2二级，3三级，4其他性质：1公立，2民营，3其他  

序号

住院（门诊）病人姓名

参保险种（1=职工，2=居民）

是否贫困人员（1=是，2=否）

就医地域（1=本地，2=异地）

就医类别（1=住院，2=门诊）

住院（门诊）起止时间

住院（门诊）总费用（元）

基本医保支付金额（元）

涉及违规费用（元）

违规费用合计（元）

备注

发放实物、返现招揽诱导、截留病人

违反合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费

伪造医疗文书

提供虚假票据

虚假（冒名、挂床）住院、门诊治疗

医疗文书记录、诊疗情况、票据、费用清单等不吻合以及与患者实际使用不符

其他违规行为

1

2

3

4

5

…

★1、发放实物、返现招揽诱导、截留病人涉及违规费用为患者当次住院（就诊）总费用；2、此表供现场检查时使用，请于10月10日之前以书面形式和EXCEL表格的形式填报至市医疗保障局基金监管处，邮箱地址67636405@qq.com。

填报单位： 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日

附件6  

2019年遂宁市医疗机构专项治理治疗仪器（理疗项目）检查表   

被检查医疗机构名称（签章）： 级别：1一级，2二级，3三级，4其他性质：1公立，2民营，3其他  

序号	治疗仪器（标准项目）名称	检查时间段	收费标准	违规行为涉及医疗费用（元）						违规医疗费用合计（元）	备注
				超标准收费	非执业人员操作	不合理理疗	虚记、多记费用	串换收费项目	其他违规行为
1
2
3
4
5
6
7
8
…
★此表供现场检查核查医院治疗仪器、中医理疗项目时使用，分开填写。请于10月10日之前以书面形式和EXCEL表格的形式填报至市医疗保障局基金和大数据科，邮箱地址67636405@qq.com。
填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日

附件7  

2019年遂宁市医疗机构专项治理购销存（药械）检查表  

被检查医疗机构名称（签章）： 级别：1一级，2二级，3三级，4其他性质：1公立，2民营，3其他

序号

药品或医用材料、器械名称

生产厂家

规格

销售单价（元）

数据提取时段

上次盘点库存数量

期间购进入库数量

期间销售数量

本次盘点库存应有数量

本次盘点库存实有数量

本次盘点数量差（+、﹣）

本次盘点金额差（+、﹣）

医院收费数量

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

…

★1、计算公式：上次盘点库存数量+期间购进入库数量﹣期间销售数量=本次盘点库存应有数量；本次盘点库存实有数量﹣本次盘点库存应有数量=本次盘点数量差（盘点多出用“+”号表示、少的用“﹣”号表示）；本次盘点库存实有数量应包括医院所有科室现有量。请于10月10日之前以书面形式和EXCEL表格的形式填报至市医疗保障局基金和大数据科，邮箱地址67636405@qq.com。

填报单位： 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日

附件8  

2019年遂宁市医疗机构专项治理情况汇总表  

填报统筹区： 单位：人、件、万元

医院级别及性质

检查医疗机构基本情况

住院（门诊）病人医疗费用检查情况

中医理疗项目检查情况

药械购销存检查情况

治疗仪器与收费项目检查情况

违规医疗费用总额

专项治理检查总数

2019年已检查总数

检查人次

医疗总费用

违规人次

违规医疗费用

检查项目数

违规项目数

违规医疗费用

检查药械品种数

购销存不符品种数

购销存不符数量合计

违规医疗费用

检查治疗仪器总数

违规总数

违规医疗费用

三级

二级

一级

其他

合计

公立

民营（股份）

合计

★1、药械购销存检查情况中购销存不符数量合计为各个检查品种盘点数量差的绝对值之和；2、汇总情况是此次检查和2019年已检查的总量；3、请于10月10日之前以书面形式和EXCEL表格的形式填报至市医疗保障局基金和大数据科，邮箱地址67636405@qq.com。

填报单位： 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日

附件9  

2019遂宁市医疗机构专项治理处理情况汇总表   

填报统筹区： 单位：人次、家、万元
医院级别及性质	检查总数	检查违       规数	追回基金金额	收取违约金额	暂停协议	终止协议	移交司法（家）	移交司法人次
三级
二级
一级
其他
合计
公立
民营（股份）
合计
★请于10月10日之前以书面形式和EXCEL表格的形式填报至市医疗保障局基金和大数据科，邮箱地址67636405@qq.com。
填报单位： 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日