遂宁市医疗保障局关于建立遂宁市医疗保障专家库的函

遂医保函〔2020〕20 号

       

 

遂宁市医疗保障局

关于建立遂宁市医疗保障专家库的函

 

市人大常委会办公室、市政协办公室，市发展改革委、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局，市银保监分局，各县（市、区）医保局、卫生健康局，全市各定点医药机构：

为进一步提升医保管理科学化、精细化、专业化、信息化水平，充分发挥专业技术人员的作用，为建立健全医保支付方式改革、定点医药服务评价、药品医用耗材医疗技术评价等决策和评估制度务实基础，经研究，决定建立遂宁市医疗保障专家库（以下简称：专家库）。现就有关事宜函告如下。

一、专家库的建立

（一）专家库组成人员

1.市内定点医疗机构的临床、医技、药学、护理、财务、统计、信息技术专业人员，以及长期从事医疗保险等工作的人员；

2.市内定点零售药店、定点供药机构、医药企业的专业人员；

3.承保全市大病医疗保险、补充保险的商业保险公司有关精算、理赔、审核方面的专业人员；

4.承担全市支付方式改革、医疗费用智能审核方面的专家；

5.医保、发改、人力资源社会保障、财政、卫生健康、市场监管（药品）、审计等单位与医疗管理、医疗保险、医疗服务项目价格、医疗救助管理和政策研究工作相关的人员。

6.长期关注医保工作的人大代表、政协委员，从事医保工作的资深媒体记者和学者等。

（二）专家库成员应具备的条件

1.遵纪守法，无违法违纪记录；

2.具有较高的专业技术水平和学术造诣，在本行业、本专业学科领域内有一定权威性；

3.工作责任心强，能坚持原则，秉公办事，保守秘密，具有良好的职业道德、家庭美德、社会公德；

4.了解医疗保险等政策和规定，热心医保事业，愿意承担专家咨询、评审等相应工作，身体健康；

5.专业技术类专家需具有副高级及以上专业技术职称或中级职称满5年以上；管理类专家需从事医疗保险、医疗救助、医疗服务项目、医疗管理、卫生经济管理和相关政策研究工作满5年以上。

二、专家库成员的职责

专家库成员在市医保局统筹管理和安排下，履行以下职责：

（一）参与提供修订完善基本医疗保险、医疗救助等政策的专家意见；

（二）参与提供基本医疗保险医药服务评价专业技术指导；

（三）参与提供药品、医用耗材临床应用必要性的专业技术评估；

（四）参与提供深化基本医疗保险支付方式改革专业技术咨询；

（五）参与承担按疾病诊断相关分组标准和特殊病例入组医疗合理性审查、评审等工作；

（六）参与承担全市基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病资格认定工作；

（七）参与开展定点医疗机构、医保医师医疗行为合理性、必要性评估等工作；

（八）参与对新增医疗服务项目及医疗服务项目价格结构性调整方案进行论证、评审等工作；

（九）参与对医疗保障部门与医疗机构、医保医师之间就诊疗行为的合理性、规范性问题产生争议时，提供专业技术咨询和专家意见；

（十）参与承担医保部门委托的其他工作。

三、专家库的管理

（一）专家库由市医保局负责组建和管理。专家库成员由定点医药机构及相关单位推荐为主，接受退休人员个人报名，相关资料经市医保局综合评定后以正式通知发布。

（二）专家库成员由市医保局聘用，聘期五年，实行动态管理。专家库成员在聘用期间有下列情况之一的聘期自动终止：

1.因健康原因不能胜任委派工作的；

2.单位报名人员因工作单位变更或被其所在单位解聘的；

3.暂停、终止医保医师服务的；

4.被吊销相关职业许可证的；

5.有违纪违法行为的；

6.严重违背职业道德、家庭美德、社会公德的；

7.其他原因不能履行专家工作职责的。

（三）市医保局根据评估、评价和技术支持需要，定期或不定期从专家库的相关学科专业组中抽取专家，组成专家组。专家组成员在开展相关活动中，应遵循公平原则和回避原则，确保专家组意见的公平性和公正性。

（四）专家库成员对提交的相关问题进行集体讨论，并对讨论的问题进行认定。认定工作实行“双盲”制度，即：组织专家集体讨论时，不告知问题所涉的单位或个人，只针对问题本身进行讨论；告知所涉单位或个人认定结果时，不反馈参与审核的专家名单。凡经讨论后半数以上的专家认定结论即为有效认定结论。讨论结束后由专家签字确认。

（五）专家工作经费按照相关规定办理。

四、工作要求

（一）提高认识，加强协调。专家库的建立是医保行政部门、经办机构、医药机构之间重要的沟通交流渠道，是三医联动的具体举措，是推动医疗事业和医疗保障事业健康发展的有效途径，经办机构、各定点医药机构应高度重视，相关单位应大力支持，确定专人负责，加强组织协调，做好相关工作，共同确保专家库顺利建立，发挥专家作用。

（二）严把关口，确保质量。专家库成员在医保专业化、标准化建设上发挥重要作用，是体现医保科学发展、公平公正的必要保证之一，因此必须确保专家库成员的专业水平和职业操守，坚持宁缺毋滥的原则严格审核资质，确保工作质量。

（三）加强管理，服从安排。专家库成员按照市医保局统一管理，积极参加我市医保行政部门和医保经办机构组织的各种调研、论证、咨询、评审、评估、专题讲座等活动，为我市医保管理提供专业咨询和参考性建议。专家库成员所在单位应在安排专家工作时给予必要的支持。请相关单位及人员于2020年11月15日前报送报名资料（电子档及盖章扫描件）到市医保局，联系人：欧玲，电话：2257612，邮箱：54102444@qq.com。

 

附件：1.遂宁市医疗保障专家申报表

2.遂宁市医疗保障专家申报汇总表

 

                                                                           

          遂宁市医疗保障局              

                                2020年11月3日      

 

附件1

遂宁市医疗保障专家申报表

 

姓名			身份证号					二寸 彩色 照片
出生日期		性别		民族		政治面貌
最高学历学位					联系  电话
毕业院校及专业					参加工作时间
工作单位					职务/职称
擅长专业或领域
主要学习工作简历
技术等级   专业职称   重要成果
所在单位意见	盖  章:                   年   月   日
医疗保障部门意见	盖  章:                   年   月   日