潘昀委员：
您在市政协八届一次会议提出的《关于加强基层医疗机构医保管理的建议》（第116号建议）收悉。现将办理情况答复如下。
一、基本情况
大力推进基层卫生事业的发展，是近年来国家医疗体制改革的首要任务。市医保局积极探索，通过多项措施促进推进基层卫生事业的发展。一是大力推进分级诊疗。在2015年出台了《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局 遂宁市卫生和计划生育委员会关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（遂人社办发〔2015〕134号），通过医保政策引导参保人员小病到基层就医。二是完善医保总额办法。将对中心镇医疗机构基金倾斜纳入总额预算指标。2021年5月31日出台了《遂宁市医疗保障局 遂宁市财政局关于进一步加强医保付费总额控制管理的通知》（遂医保发〔2021〕29号），在总额预算时，增加中心镇卫生院指标，凡属中心镇医疗机构的，调整系数上浮1-5个百分点。三是尽力保障基层医疗机构基金支出。在全市医保基金支出规模减少、其他医疗机构年度总额均有降低情况下，各县（市、区）医保部门对基层医疗机构的总额预算占比力争做到不减少。
二、有关建议答复
（一）关于建立协商谈判机制问题。根据《遂宁市财政局 遂宁市医疗保障局关于进一步加强医保付费总额控制管理的通知》（遂医保发〔2021〕29号）规定，各级医保经办机构要与定点医疗机构建立协商谈判机制。总额指标核定后，各级医保经办机构通过与定点医院协商谈判明确指标，签定总额协议后再下达执行。同时定点医疗机构如发生需调整总额控制指标的特殊情况，在年度9至10月可提出总额调整书面申请，医保部门结合医疗机构医保服务行为规范化情况及基金实际进行总额调整。
（二）关于提高医保支付水平问题。为支持基层医疗机构发展，近年来，我市医保基金使用不断向基层医疗机构倾斜。2020年，在城乡居民基金当期收入出现负增长、累计结余较少的情况下，仍拿出3000万元用于深化医改工作涉及的医联体、医共体工作支持。2021年除总额分配时增加中心镇医疗机构调整系数外，在下达遂宁市2021年度医保基金支出计划时，市医保局明确要求各县（市、区）医保局根据“充分发挥医保杠杆作用，县域内基本医保基金对乡村医疗卫生机构的总体年度支出总额不低于调整前的水平并适当提高”要求，合理分配乡村医保定点医疗卫生机构总额。在2021年城乡居民医保收入大幅减少的情况下，各级医保机构采取了多种方式保证基层医疗机构基金支付。其中，蓬溪县医保局进行赤字预算，申请动用市级统筹前城乡居民医保基金结余4000万元，确保支付。2021年，船山区基层医疗卫生机构年度总额占比为41.88%，比上年增加1.57%；安居区基层医疗卫生机构年度总额占比为34.56%，比上年增加4.18%；射洪市基层医疗卫生机构年度总额占比为39.42%，比上年增加4.25%；蓬溪县基层医疗卫生机构年度总额占比为42.85%，比上年增加1.02%；大英县基层医疗卫生机构年度总额占比为34.65%，比上年增加1.8%。
（三）关于强化支付改革问题。为实现医保统筹基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的目标，进一步解决群众“看病难”“看病贵”问题，市医保局创新推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作。通过支付方式改革，有效地激发医疗机构“控成本，提质量”的内生动力，引导医疗机构进一步规范医疗行为，提升医疗机构精细化管理水平。通过DRG付费压缩治疗中的水分，减少群众不必要的医疗支出。截至目前，通过实地调研、组织培训，收集住院结算病例149.99万余例，已成功将138.52万例病例分入586个DRG 病组，2021年6月已进行模拟运行。2021年底将对市本级6家DRG试点医疗机构按照DRG付费方式进行结算，对其他定点医疗机构进行模拟结算。通过对DRG结算方式的大力推进、宣传加监管合力作用的发挥，有力地促进了医疗机构主动压缩检查治疗中的水分，试点以来市医保统筹基金支出下降11.37%，参保人员平均住院天数下降2.8%，参保人员医疗总费用下降10%，次均住院费用下降6%，个人自费费用下降8.6%。
三、下步工作打算
（一）进一步推进按疾病诊断相关分组（DRG）医保支付省级试点。不断对DRG分组结果及病组权重进行优化，将试点范围扩大，直至全面实施。
（二）进一步加强基金监管,提高基金使用效率。继续开展打击定点医药机构欺诈骗保行动，依法依规严肃处理定点医药机构违法违规行为。加强医保与纪检监察机关、公安机关、卫生健康、市场监管等部门协作，形成工作合力，加大对定点医药机构欺诈骗保问题打击和惩戒力度，进一步提升医保基金使用效率。
（三）进一步推进分级诊疗。扩大分级诊疗制度覆盖范围，将职工医保参保人员纳入分级诊疗制度的范围。推进医保支付方式改革，激发医疗机构“控成本，提质量”的内生动力，推进常见病、多发病、慢性病在基层治疗。逐步扩大非基层医疗机构与基层医疗机构报销比例差距，引导患者到基层医疗机构就诊。
您的提案内容丰富，针对性强，对我们工作很有参考价值。下一步，我们将按照中、省有关工作部署，持续深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系，减轻参保群众医疗费用负担，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。感谢您对医疗保障工作的关心。
遂宁市医疗保障局
2021年12月17日