各县（区）医疗保障局、市医疗保障事务中心，各定点医药机构：
按照《四川省医保局关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（川医保发〔2019〕27号）要求，为进一步规范国家医保谈判药品的分类管理，提升待遇水平的公平性和参保群众用药的可及性，现将我市进一步完善国家医保谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策通知如下。
一、分类管理类别
单行支付管理药品名单由省医保局统一制定和调整。
（一）2017年36个国家谈判药品中的20个药品、2018年国家谈判的17个抗癌药共37个药品（具体名单见附件1）纳入单行支付管理。
（二）将国家谈判药品中价格相对低、保障供应渠道畅通的药品按照乙类药品支付管理，包括36个国家谈判药品中的重组人尿激酶原等16个药品（具体名单见附件2）。
二、支付政策管理
各类医疗保险支付国家谈判药品实际支付比例，城镇职工医保逐步提高到70%，城乡居民医保逐步提高到60%。
（一）参保人员使用单行支付药品发生的药品费用，不计起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付。
（二）个人使用单行支付管理药品的基本医疗保险年度最高支付限额不得超过10万，并计入基本医疗保险年度封顶线累计。由个人负担的费用不纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险支付范围。
（三）使用单行支付管理药品时，个人首先支付30%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。参保人员住院（包括异地联网医院)使用单行支付药品的费用与住院医疗费用一并结算；在门诊治疗使用或在定点谈判药品供药药店购买单行支付药品的费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付。
(四）使用按照乙类药品支付管理的国家谈判药品时，个人首先支付10%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。参保人员住院（包括异地联网医院)使用按照乙类药品支付管理的国家谈判药品的费用与住院医疗费用一并结算；在门诊治疗使用或在定点谈判药品供药药店购买按照乙类药品支付管理的国家谈判药品的费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付。
三、经办服务管理
（一）“五定管理”药品范围
对单行支付管理药品和埃克替尼等7个高值药品（具体名单见附件3）实行五定管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医生、定供药机构、实名制管理。
1.定认定机构。市内认定机构为三级公立医院。首批医院名单为：遂宁市中心医院、遂宁市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院。
2.定治疗机构。市内首批治疗机构为市内二级以上公立医院。
3.定责任医生。责任医生为主治医生以上专业技术职务人员。原则上责任医生只负责与自身诊治疾病专业方向相对应的“五定管理”药品处方开具和资格认定办理。
4.定供药机构。由市医保经办机构确定的供药机构和省内其他市（州）认定的供药机构负责供应保障。市内供药机构为二级及以上公立医院及符合《遂宁市谈判药品供药药店准入评估办法（试行）》条件的谈判药品供药药店。各供药机构应根据管理的病人情况备药，可实行预订药品押金制度。
5.定人员信息。认定机构、治疗机构、供药机构以及责任医生要锁定患者基本信息，实行实名制管理。认定机构在对参保人员进行病种及用药认定、信息录入时，应对参保人员姓名、性别、年龄、身高、社保卡号、体重、身份证号码、参保地、病种名称、联系电话、联系地址、病种认定和治疗方案等情况进行采集，并上传（录入）至金保系统。如遇参保人员个人信息变更，应及时更改并上传（录入）至金保系统。
（二）“五定管理”药品申请使用经办流程
1.病种认定。参保人员到认定机构医保窗口领取《遂宁市“五定管理”药品病种认定表》（附件4，以下简称“认定表”），由认定机构责任医生根据参保人员提供的一年内就医资料、相关检查报告，36个国家谈判药品中的20个药品和7个高值药品按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2018年版）进行审定，阿扎胞苷等17种抗癌药品按照《四川省医疗保险管理局关于做好阿扎胞苷等17种抗癌药品经办管理工作的通知》（川医险办〔2018〕42号）、《四川省医疗保险管理局关于修订17种抗癌药中西妥昔单抗和瑞戈非尼用药认定标准的通知》（川医险办〔2018〕51号）用药认定标准进行审定，完善《认定表》认定机构填写部分。参保人员通过认定的病种只能选择该病种对应的一种药品纳入医保基金报销，若参保人员因治疗必需更换药品时，应在认定机构填写《 遂宁市“五定管理”药品用药变更申请表》（附件7）。
2.就诊购药。参保人员持《认定表》到治疗机构就诊。治疗机构责任医生应根据病人病种认定情况制定出具体治疗方案，完善《遂宁市“五定管理”药品病种治疗方案申请表》（附件5，以下简称“治疗方案申请表”）治疗机构填写部分，开具用药处方、实施治疗，并在《遂宁市“五定管理”药品用药情况登记表》（附件8）中填写用药记录。参保人员因治疗必需更换药品的，应在认定机构填写《遂宁市“五定管理”药品病种治疗方案变更申请表》（附件6）。
3.费用结算。“五定管理”药品费用实行联网直接结算。未能联网直接结算的，提供《认定表》《治疗方案申请表》、购药发票、用药处方、社保卡复印件到参保地医保经办机构进行报销；住院使用单行支付药品的，除住院报销资料外，还需提供每日费用清单。
（三）“五定管理”中埃克替尼等7个高值药品的报销政策
使用埃克替尼等7个高值药品时，个人首先支付10%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。参保人员住院（包括异地联网医院)使用埃克替尼等7个高值药品的费用与住院医疗费用一并结算；在门诊治疗使用或在定点谈判药品供药药店购买埃克替尼等7个高值药品的费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付。
四、工作要求
（一）各单位应对参保人员对“五定管理”药品的使用情况进行实时监控，通过信息化手段，实现各关键环节核心信息的可追溯性。对用药量大、费用高的药品定期进行统计、分析，并加大日常监管和处罚力度，防止滥用、弄虚作假等行为发生。
（二）实行全省“五定管理”药品认定机构、治疗机构、责任医生、供药机构互认。市外就医人员执行我市异地就医相关规定和就医地对“五定管理”药品的管理规定。参保人员在就医地认定机构进行“五定管理”药品认定的，需到参保地医保经办机构登记备案后方能纳入报销。
（三）各单位要加强宣传，合理引导公众预期，营造良好社会氛围。积极跟进政策措施的落地，做好应急预案，妥善处理政策调整过程中出现的问题，确保平稳过渡。
（四）本文件于2019年9月1日起执行，其中年度最高支付限额调整从2020年起执行新的限额。
附件：1.《国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品名单》
2.《国家谈判药品中按乙类药品支付管理的药品名单》
3.《高值药品名单》
4.《遂宁市“五定管理”药品病种认定表》
5.《遂宁市“五定管理”药品病种治疗方案申请表》
6.《遂宁市“五定管理”药品病种治疗方案变更申请表》
7.《遂宁市“五定管理”药品用药变更申请表》
8.《遂宁市“五定管理”药品用药情况登记表》
遂宁市医疗保障局
2019年8月30日
