遂宁市医疗保障局关于“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理工作的报告
来源：遂宁市医疗保障局
发布时间：2019-09-02 00:00
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省医保局：
按照《四川省医保局关于印发〈2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》（川医保办发〔2019〕9号）、《四川省医保局关于报送打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况的通知》精神，我市制发了《2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案》和《遂宁市医疗保障关于报送打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况的通知》，开展了打击欺诈骗保专项整治，现将工作开展情况报告如下。
一、专项治理阶段成效
按照《2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案》总体部署和工作要求，我市专项治理工作从4月1日启动，9月底结束，为期半年。分为工作准备、自查自纠、现场检查、结果处理、抽查复查、汇总总结6个阶段。现已完成前2个阶段。截至8月31日，全市已检查定点医药机构 1188家，核实涉及违规违约470家，违规金额535.65万元，追回违规本金207.14万元，扣处违约金328.51万元，暂停医药机构服务协议18家，媒体点名公开通报典型案例2起。
二、专项工作开展情况
（一）集中宣传。将专项治理工作与打击欺诈骗保集中宣传月活动相结合，以定点医药机构、医疗保障经办窗口为主要宣传场所，以定点医药机构和社会群众为主要宣传对象，通过张贴宣传海报、宣传折页、悬挂宣传标语、播放宣传片等方式，重点对基本医疗保障基金监管相关法律、法规及政策解读，各地医保协议严重违规及欺诈骗保违规情形认定及处理条款，欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法，欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况等进行了宣传。活动期间，我市3130家定点医药机构（含村卫生室）共张贴海报5910张，6家经办机构共张贴海报70张，发放宣传折页56307份，设置宣传栏 150 版，播放情景短片34部，发送宣传短信57012条，制作公益广告44条，通报我市查处的欺诈骗取医保基金典型案例2起，宣传对象参与人数105万余人次。
（二）自查自纠。一是对照定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构工作人员欺诈骗保行为的16种违法情形，集中1个月的时间，组织全市868家定点医药机构和各级医疗经办机构认真开展了专项治理工作自查自纠，建立问题台账，制定整改措施，及时整改完善，并形成书面报告。2019年7月26日，我市召开全市打击欺诈骗保警示教育暨医保服务协议培训工作座谈会，印发《遂宁市医疗保障局关于开展定点医药机构欺诈骗保自查自纠活动的通知》，再次要求定点医药机构全面自查，及时整改，并强调将对自查情况进行重点检查和随机抽查，对弄虚作假的依法从严处罚。二是5月7日国务院“互联网+督查”曝光台通报了山西省大同市医保机构拖欠定点零售药店医保费用问题后，我局迅速组织全市各级医疗保障部门开展自查自纠工作，系统排查各类医保基金拨付使用情况。对发现的常规拨付及时年终清算滞后，支付方式操作繁琐延误拨付时间等问题，督促各级医疗保障部门切实整改，确保全市医保费用及时安全拨付。
（三）严肃查处。一是组织开展现场检查。5月以来，全市各级医疗保障机构陆续启动了对“两定”医药机构的医保基金专项治理检查工作。目前，全市已检查定点医药机构 1188家，已核实涉及违规违约470家，违规金额535.65万元，追回违规本金207.14万元，扣处违约金328.51万元，暂停医药机构服务协议18家。二是及时处置举报投诉。集中宣传月活动期间，全市各级医疗保障部门共收到举报线索14条，正在核查4条，查实4条，追回医保基金8.13万元，扣处违约金12.07万元。三是巡视反馈问题处置。针对省委第四巡视组反馈的关于遂宁公信医院、船山区龙凤镇中心卫生院、船山区仁民中医医院、安居康复医院存在医保违法违规行为的问题，我局及时进行了调查处置，对存在违反医保服务协议的行为在2家定点医疗机构共处违规扣款23.15万元。四是省局移交案件办理。及时办理省医保局移交的关于反映我市船山区君珉医院、君和医院、彤济医院、新华中西医结合医院、西华康复医院五家医院存在组织诱导住院套取医保基金的违规问题。对违反医保服务协议的5家定点医疗机构拒付医保基金7.34万元，处违约金11.61万元，共处违规扣款18.96万元。
（四）联合整治。由市医疗保障局牵头组织市公安局、市卫生健康委员会、市市场督查管理局等部门联合印发了《关于开展遂宁市2019年“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”联合整治工作的通知》（遂医保发〔2019〕20号），从2019年5月开始，在全市范围内开展为期半年的“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”联合整治行动，实施案件联动处置、信用联动公开、违规联动处罚的整治措施，发挥部门联动作用，形成打击工作合力，深入推进打击欺诈骗保专项治理工作，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，切实维护医疗保障基金安全和广大参保人员的合法权益。
三、下步工作打算
一是持续加大宣传力度。以“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动为契机，继续深入开展宣传活动，通过各种媒介，采取集体约谈、集中培训等方式，把规定讲清楚、说透彻，确保医疗保障政策、法规宣传到位，不断增强定点医药机构和广大参保人员的法治意识，形成人人自觉遵纪守法和规范就医购药行为的良好环境。
二是深入实施专项治理工作。按照《2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案》要求，市医疗保障局将成立专项治理督查组，开展对全市定点医药机构专项治理工作的随机抽查，严格落实专项治理工作的督查机制，促使医药机构遵纪守法，医药服务行为规范安全，建立自我约束机制，不断增强参保人员和医药机构的守法意识。
三是认真开展联合整治工作。按照《关于开展遂宁市2019年“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”联合整治工作的通知》要求，医疗保障局联合卫生健康、市场监管、公安等部门开展整治工作，加大对定点医疗机构违规违法行为的查处力度，严厉打击各种欺诈骗保行为。建立联合惩戒机制，形成案件联动处置、信用联动公开、违规联动处罚的整治格局，切实有效保障医保基金安全。
特此报告。
遂宁市医疗保障局
2019年9月2日
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