主持人：各位网友，大家好！医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，全国人民“病有所医”“医有所保”，医疗保障获得感显著增强。

那么，遂宁市的医疗保障体系具体由哪些部分构成？近年来取得了哪些成效？下一步又有怎样的工作谋划呢？

今天我们有幸请到了遂宁市医疗保障局党组书记、局长张智勇，他将就“持续建立健全医疗保障制度体系，不断提高医疗保障待遇水平”这一主题，与各位网友进行在线交流。首先，请张局长跟网民朋友们打个招呼吧！

张智勇：各位网民朋友，大家好！我是遂宁市医疗保障局党组书记、局长张智勇，非常高兴参加在线访谈。借此机会，向一直关心支持遂宁医保事业发展的网民朋友表示衷心的感谢！期待网民朋友对医保工作提出更多宝贵的意见和建议，我们共同推动全市医保事业更高质量发展！ 

主持人：首先，请张局长给网友们简要介绍一下近年来我市医保工作取得的成效。

张智勇：遂宁市医疗保障局自2019年2月在机构改革中组建成立以来，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实市委、市政府决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持“智慧医保、惠民医保、廉洁医保”的工作定位，克难攻坚，积极作为，各项工作取得显著成效。

一是全市医保制度体系进一步完善。市医保局严格落实国家医疗保障待遇清单制度，推动制定了《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》《遂宁市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹管理暂行办法》《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》等多项惠及全市人民的重大医保制度，在全市初步建立起了以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底的“三重”医保制度体系。

二是全市医保待遇水平进一步提高。2022年，全市基本医保覆盖276.57万人，常住人口参保率达98.28%，实现基本医保“应保尽保”；截至6月底，全市医保基金支出16.18亿元，医疗救助支出0.85亿元，职工医保、居民医保住院政策范围内报销比例分别达77.07%、67.02%。国家谈判药品和高值药品年度支付限额城镇职工、城乡居民分别提高至15万元/人、12万元/人，慢性病门诊维持治疗认定更加便捷，高血压、糖尿病患者门诊用药报销政策惠及全市80余万参保人员。

三是全市医保公共服务进一步优化。市医保局从薄弱基础上艰难起步，坚持不懈推进医保信息化建设。2021年10月在全省较早全面建成上线“汇聚全市、联通全国”的“国家医疗保障信息平台”，实现了全市医保信息平台质的飞跃，为全市医保公共服务提升夯实了信息基础。截至2022年6月，全市各级医保部门已通过“国家医疗保障信息平台”成功结算270余万人次。为进一步提升医保经办时效，市医保局将40项医保公共服务事项承诺时限较法定时限减少456天，整体压缩率达81.43%。2022年上半年，全市医保业务实现网上办件量59658人次，群众满意度100%。市医保局还进一步扩大异地就医联网结算面，截至2022年6月底，全市184家医保定点医疗机构开通省内异地住院直接结算服务，134家医保定点医院开通跨省异地门诊、就医住院直接结算服务，268家医保定点医疗机构、915家医保定点药店开通省内异地门诊刷卡购药直接结算服务。2022年上半年，全市异地就医60.88万人次，全市医保统筹基金支付3.37亿元，其中，我市参保人员在异地就医28.48万人次、医保基金支付2.21亿元；异地参保人员在遂宁就医32.40万人次、医保基金支付1.16亿元，极大方便了参保群众享受全国各地优质医疗资源。 

主持人：目前，国家出台了支持三孩生育政策，作为医保部门，我市制定了哪些支持政策或措施？

张智勇：市医保局为贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展任务的决策部署，积极支持三孩生育政策落地实施，及时制定了一系列医保政策：一是提高城乡居民医保生育报销标准。制定《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》，从2022年1月1日起，提高分娩的居民医保报销标准，其中，顺产由1000元/次提高至2000元/次，剖宫产由2000元/次提高至3000元/次，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，报销标准由增加200元提高至增加500元。二是降低职工生育保险待遇享受门槛。从2022年1月1日起，降低异地转入遂宁生育保险参保人员的生育待遇享受门槛，将缴费年限由“转入遂宁即重新计算”调整为“与原参保地合并计算”，连续累计缴费达12个月，即可享受我市生育保险待遇。三是提高职工生育保险津贴标准。将“以实际休假天数支付生育津贴”调整为“按政策最高支付天数支付生育津贴”。2022年4月1日后，职工顺产、剖宫产分别可享受生育津贴假期天数为158天、173天，在政策范围内，每多生育1个婴儿多享受15天。 

主持人：脱贫攻坚已于2020年胜利收官，现在正全面推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，作为医保部门，我们制定了哪些政策措施？

张智勇：实施乡村振兴战略是党中央作出的重大决策部署，具有重大现实意义和深远历史意义，市医保局在圆满完成医保脱贫攻坚各项任务并取得显著成效基础上，全力推动巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。2021年10月9日，市医保局牵头，会同市乡村振兴局等七部门印发《遂宁市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，明确在脱贫攻坚任务完成后到乡村振兴过渡期，针对不同的困难群体制定特定的医疗保障帮扶政策。一是资助参保政策。特困人员给予全额资助，低保对象、防止返贫监测对象过渡期内按75%给予定额资助，已稳定脱贫人口参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，逐年按75%、50%、25%进行定额资助，2025年起不再享受资助参保政策。二是大病保险政策。对特困人员、低保对象等继续执行大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%的倾斜支付政策，已稳定脱贫人口转为正常享受大病保险报销政策。三是医疗救助政策。对特困人员、低保对象全面取消医疗救助起付线，救助对象政策范围内的救助标准，特困人员按100%，低保对象按70%，防止返贫监测对象（在过渡期内）按65%进行救助。 

主持人：新冠疫情发生已两年多时间，我了解到，医疗保障部门为抗击疫情作了大量卓有成效的工作，具体情况请介绍一下？

张智勇：疫情就是命令，抗疫责无旁贷。市医保局集聚医保资源、采取硬核举措全力抗疫，出台了一系列医保特殊政策，进一步减轻群众负担和降低常态化疫情防控成本。一是全力保障全市人民免费接种新冠疫苗费用。市医保局在全市医保基金收入见顶、刚性支出与日俱增的情况下，克难攻坚统筹调度医保基金，全力保障全市人民免费接种新冠疫苗。市医保局已拨付医保基金2.79亿元，用于全市购买新冠肺炎疫苗和接种费用支出。二是持续下调核酸检测价格。市医保局将全市核酸检测单检费用从2020年7月的200元/人次下调至目前16元/人次，降幅达到92%，核酸混合检测价格降低至目前的3.5元/人次，有效降低了全市大规模核酸检测成本，有力减轻了群众负担。三是将新增新冠病毒抗原检测项目纳入医保支付。市医保局将检测项目费用下调至2元/人次，“抗原检测项目+抗原检测试剂”的总费用降至6元/人次，有力保障了全市疫情防控常态化精准化。 

主持人：为解决群众“看病贵”的难题，医保部门做了哪些具体工作？成效如何？

张智勇：市医保局高度重视解决群众“看病贵”难题，多措并举控费降费，为群众提供优质的医保服务。一是降低药品和医用耗材价格。市医保局积极稳妥推动国家、省际集采药品耗材在遂宁全面落地，通过带量采购、以量换价，不断减轻患者就医负担。截至目前，我市已有252种集采药品落地，药品平均降幅53%，覆盖高血压、糖尿病、精神类、恶性肿瘤等多种常见疾病和重大疾病用药，为群众年减轻就医负担5743.19万元。市医保局推动国家组织和省际联盟集采医用耗材冠脉支架、冠脉扩张球囊、人工关节、起搏器类、冠脉药物球囊和人工晶体等一大批常用的医用高值耗材在遂宁落地实施，为患者年减轻负担4449.63万元。比如，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至0.7万元，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至0.5万元，平均降价82%，宣告人工关节正式告别“万元时代”，全市首批集采人工关节医用耗材合同约定量共计682套，仅此一项就可以减轻全市患者医疗费用负担2115万元。二是建立智能监控信息系统。市医保局积极争取并强力推进“智能场景监控系统”省级医保基金监管创新试点，制定预警规则1.8万余条，严格按照系统规则拒付医保基金。试点以来，已拒付医保基金445.4万元，市本级12家二级以上试点医院住院率平均下降13.11%，最高下降70.43%，医保报销共计减少2754万元，对医院“虚假住院”“挂床住院”等违法违规行为形成强大震慑，试点项目被省医保局评为“优秀”。三是深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革省级试点工作。市医保局积极争取并稳妥推进DRG医保支付方式改革省级试点，目前已建成遂宁市DRG支付管理平台，完成全市DRG三轮分组测算，将全市194家具备条件的医保定点医疗机构2019年1月至2021年12月的145.99万条海量医保住院结算数据分入595个DRG病组，2022年1季度医保基金支出同比下降6.16%，参保群众个人自费费用同比下降6.71%，进一步提高了医保支付的科学化、精准化水平，提升了医保基金的使用绩效。四是严厉打击欺诈骗保行为。医保基金是全市人民的“救命钱”。确保医保基金安全，是重大政治责任。市医保局从2019年2月组建成立起，就坚决打击欺诈骗保，坚决守护好全市人民的“救命钱”。2019年挽回医保基金和扣处违约金共1381.07万元，2020年挽回医保基金和扣处违约金共7530.69万元，2021年挽回医保基金和扣处违约金、罚金共9824.32万元，2022年上半年已挽回医保基金436.65万元。市医保局打击欺诈骗保工作成效在全省名列前茅，被评为“全省医保基金监管先进集体”。市医保局将持续保持打击欺诈骗保高压态势，进一步确保全市人民“救命钱”的安全。 

主持人：目前，我市基本医疗保险已实现参保全覆盖，作为医保部门，我们在便民服务方面采取了哪些卓有成效的措施？

张智勇：市医保局从2019年2月组建成立起，就坚持“智慧医保”和“惠民医保”定位，克难攻坚推进全市医保信息化实现质的飞跃，并持续深化“放管服”“最多跑一次”改革，推行“只进一扇门”“一站式办理”，参保登记、医疗保险关系转移、医疗保险待遇支付、生育保险待遇支付等高频医保公共服务，均在市政务服务大厅实行“一窗式”办理。2022年4月底，市医保局全面完成20项高频医保公共服务事项入驻全市95个乡镇（街道）便民服务机构办理工作，入驻覆盖率100%，实现参保群众就近就地办理医保事项。市医保局牵头会同市委政法委印发《关于将医疗保障服务纳入网格化服务管理的通知》，建立“全域覆盖、责任明晰、机制健全、运行高效”的医保网格化工作体系，进一步提升医保服务的便捷性、可及性。市医保局还积极推进“互联网+医保”智能终端运用，广泛推广运用医保电子凭证，实现政策宣传、业务办理等功能在线办理，截至6月底，我市已有121.3万人激活了医保电子凭证，激活率全省排名第五，实现就医购药“码上办”。同时，市医保局强力推进医疗救助“阳光审批”，遂宁成为全省第二个实现系统上线运行的市（州），全市医保公共服务水平进一步提升。7月5日，市医保局又争取到“全省医保信息共享试点”和“全省医保移动支付试点”两项重要的医保惠民便民试点项目落地遂宁，市医保局将全力推进，确保试点变示范，更好惠及全市人民群众。 

主持人：网友“岁月无声”提问，请张局长介绍一下什么是医保“两病”政策，如何享受“两病”待遇？

张智勇：“两病”是指“高血压和糖尿病”，我市建立的“两病”门诊用药保障机制，对城乡居民“两病”患者在医保定点医疗机构门诊治疗发生的降血压、降血糖的合规药品费用，按50%的比例报销。高血压年度最高支付限额为200元/人，糖尿病年度最高支付限额为300元/人，同时患高血压、糖尿病的，年度最高支付限额为500元/人。参保人经医保定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。 

主持人：网友“强哥”提问，我今年买了320元的居民医保，听说可以报销90元的门诊费，如果我今年没有使用，90元门诊费可以累计到明年使用吗？

张智勇：居民医保门诊统筹基金不能跨年度结转。居民医保门诊统筹实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式，报销比例为政策范围内门诊医药费用的80%，2022年个人年度报销限额为90元。早在2019年国家就有明文规定，居民医保“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。必须明确，门诊统筹不是居民个人账户，医保缴费不是储蓄款，居民门诊统筹资金只能对参保人员个人的普通门诊费用由统筹基金按比例报销，包括家庭成员在内的其他人员不能共用。居民门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力，能更好保障城乡居民医保待遇特别是大病医保待遇。我们必须严格贯彻落实国家医保政策，进一步做实城乡居民门诊统筹，让基本医疗保险这个民生重大工程“保基本”“保大病”“防返贫”的作用更好地发挥。 

主持人：网友“鹰眼”提问，我今年患了大病，治病花了十几万，我家庭收入低，负担大，可以申请医疗救助吗？

张智勇：医疗救助是我市医疗保障制度体系的重要组成部分，重点对参加了基本医疗保险的因病导致生活困难的特殊困难群体实施兜底保障，如果你属于特困人员、孤儿、低保对象、重度残疾人、监测对象等特殊困难群体，则属于救助对象，本人无需申请，将直接纳入医疗救助范围。如果你不属于救助对象，同时参加了基本医疗保险，因患重大疾病导致生活困难，也可以向你所在县（市、区）申请医疗救助，符合条件的可获得一定额度的医疗救助。 

主持人：网友“君子兰”提问，我买了医保后，住院如何报销呢？

张智勇：我市城乡居民医保和大病保险的报销结算均采取“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的方式，参保患者使用社会保障卡或医保电子凭证在联网结算的医保定点医院登记入院，出院时只需要凭社会保障卡或医保电子凭证就可以在就诊医院实现即时结算。如果在省外暂未开通异地联网结算的医院住院，可以凭出院资料及社会保障卡或者医保电子凭证到参保地医保部门业务经办窗口办理手工结算。 

主持人：网友“花开富贵”提问，我买了居民医保，现在准备到外地医院看病住院，需要到医保局办理备案吗？

张智勇：市医保局为进一步优化营商环境，方便参保人员在省内异地就医，从2022年5月1日起，已取消我市基本医疗保险参保人员在四川省内异地就医住院临时备案（外伤、军属、生育等特殊情况除外），参保人员因普通疾病在省内定点医院住院无需备案，可持本人社保卡或医保电子凭证进行直接结算，但参保人员到省外医保定点医院住院还需向参保地医保经办机构进行备案登记，备案方式有医保窗口现场备案、电话备案、网上备案三种。 

主持人：网友“阿夏”提问，居民医保保费每年都在上涨，请问明年还要继续上涨吗？

张智勇：我市居民医保筹资标准，是按照国家规定执行的。我国居民基本医保筹资，是个人缴费与财政补助结合。我国居民医保筹资政策，是综合考虑了经济社会发展水平、群众收入水平、医保待遇保障水平、医保基金抗风险能力以及医疗费用增长情况等多方面因素确定的。按照国家政策规定，2022年，我市居民医保个人缴费标准为320元/人，财政补助达到610元/人，可见，在居民医保筹资中，居民个人缴费只占少部分，各级财政补助约为个人缴费的2倍，基本医保是党和国家的一项普惠性重大惠民工程。必须明确，医保筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保证，没有合理的筹资和可持续的医保基金，参保群众的医保待遇就会成为无源之水、无本之木。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、群众医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，医保筹资标准需合理调增，才能支撑参保人医保待遇支出和医保制度的可持续。因此，居民医保的缴费标准上涨是大趋势，国家对居民医保的财政补助也将进一步上涨，具体标准待国家医保局、财政部公布后实施。 

主持人：网友“曾经沧海”提问，为什么我到外地医院看病，医保报销比例会降低？

张智勇：为促使医疗资源合理利用、医保基金使用安全高效，国家建立了分级诊疗制度。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》规定：“通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”。四川省分级诊疗制度规定：“分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊。基层首诊是指当群众看病时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗机构就医”。基本医疗保险政策按照“分级诊疗”和“基层首诊”规定，医保住院报销待遇向参保地和基层医疗机构给予适当倾斜，即参保地医疗机构住院起付线低于参保地以外医疗机构，参保地等级高的医疗机构住院起付线较等级较低的医疗机构高，其目的就是落实“分级诊疗”和“基层首诊”政策，促进参保人员在参保地就近就地就医和有序分级诊疗，避免有限的医疗资源的闲置和挤兑。 

主持人：网友“jack”提问，我是今年毕业的大学生，之前一直是学校统一参加的居民医保，请问毕业后应该如何参加医保？是买职工医保还是居民医保呢？

张智勇：大学生毕业后就会面临很多选择，无论你是选择参加工作、继续深造，还是自主创业或灵活就业，都要在第一时间做好自己医保参保关系转移接续手续，以避免医保待遇受到影响。那么毕业后，究竟该怎样继续参加医保呢？

如果你继续深造，需要继续参加城乡居民基本医疗保险；如果你入职单位，将由用人单位为其职工办理医保登记，并按时足额缴纳医保费，在遂宁市行政区内参加职工医疗保险，从参保次月起享受职工医保待遇；如果你选择自由职业或从事其他较为灵活行业的工作，可到居住所在地街道、乡（镇）便民服务中心、县（市、区）医保经办机构办理参保登记，参加城乡居民基本医疗保险，也可以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险，缴费满6个月后即可享受城镇职工医保待遇；如果你入伍参军，按照《中华人民共和国军人保险法》规定，由军队后勤（联勤）机关财务部门按时足额支付军人保险金。

这里再提醒一下大家：基本医疗保险对维护大家生命健康、防止因病返贫有着不可替代的重要作用。医保关系转移是保证大学毕业生医保待遇连续享受的重要前提，大学毕业时一定要办理基本医疗保险关系转移手续。

主持人：好的，谢谢张局长精彩而专业的解答！各位网友，因为时间关系，我们今天的在线访谈就到此结束了。再次感谢张局长做客我们的演播室，也非常感谢各位网友的积极参与，我们下期节目再见！